è una dilatazione “varicosa” delle vene del funicolo spermatico. Questa banale patologia venosa rappresenta la causa principale d’infertilità maschile, ed è presente nel 10-15% della popolazione maschile adulta, mentre l’incidenza arriva fino al 25-40% degli uomini che si rivolgono ai centri per l’infertilità. Nella maggior parte dei casi è presente a sinistra, nel 15-20% bilateralmente, mentre nel 2% è riscontrabile isolato a destra.

la mancata discesa nello scroto di uno o entrambi i testicoli è una patologia in aumento, che ha sempre conseguenze negative sulla fertilità, oltre che causare una maggior frequenza di neoplasie testicolari. La presenza di un criptorchidismo nella storia medica, anche se risolto in epoca infantile, impone una valutazione attenta e un adeguato intervento terapeutico.

l’infezione del testicolo e dell’epididimo possono essere conseguenza di infezioni del tratto urinario. Una delle più frequenti forme di orchite è quella che accompagna all’incirca un quarto delle parotiti dell’adulto. Gli esiti sulla spermatogenesi sono variabili e dipendenti dall’entità della flogosi.

L’ipogonadismo (ridotta funzione del testicolo) può derivare da un’alterazione ipotalamica od ipofisaria che porta a un deficit nella secrezione di gonadotropine LH e FSH, in questo caso di parla di ipogonadismo ipogonadotropo(ipo ipo), oppure da un danno testicolare primario. Se l’ipo ipo è congenito si avrà un mancato sviluppo dei caratteri sessuali ed i genitali rimarranno prepuberi. Se il danno è acquisito dopo la pubertà, si avrà un’infertilità e anche disturbi della sessualità. Tra le cause acquisite ci sono gli adenomi ipofisari, craniofaringiomi e altri tumori cerebrali. Non infrequente il riscontro di un ipo ipo da abuso di anabolizzanti nella pratica sportiva. Altre cause sono quali l’istiocitosi X, la tubercolosi, la sarcoidosi, l’emocromatosi e la cirrosi epatica. La forma congenita di ipogonadismo ipogonadotropo più frequente è la sindrome di Kallmann dovuta ad un deficit di GnRH (gonadotropinreleasing hormone) ipotalamico, una condizione associata ad ipo-anosmia.

Le gonadi, per la loro collocazione protetta e per la caratteristica mobilità all’interno dello scroto, sono difficilmente danneggiabili da traumi. Tuttavia nel corso di attività sportiva (calcio, bicicletta, motociclismo soprattutto) o di incidentistica stradale e domestica danni testicolari si possono verificare.

Rappresentano un’evenienza drammatica, che può portare a perdita del testicolo se non individuata e corretta chirurgicamente entro poche ore dall’insorgenza.

TUMORI TESTICOLARI: alterazioni della spermatogenesi e della qualità del seme si associano a un aumentato rischio di cancro del testicolo. Numerosi studi indicano che il rischio di tumore del testicolo sia maggiore, in misura rilevante, tra gli uomini infertili. Questo è uno dei motivi che sottolineano l’importanza di una valutazione andrologica in caso di infertilità di coppia.

Alterazioni della spermatogenesi sono presenti in individui con delezioni corrispondenti alla regione AZF (human azoospermia factor) nel braccio lungo del cromosoma Y. Mutazioni del gene AR, localizzato sul cromosoma X, causano forme variabili di resistenza agli androgeni, responsabili di quadri di femminilizzazione testicolare di diversa gravità: dalla forma completa, o sindrome di Morris, alle forme incomplete, contraddistinte da ambiguità dei genitali, come la sindrome di Reifenstein. Altre mutazioni possono riguardare il gene SRD5A2, impedendo la conversione del testosterone nella sua forma metabolicamente attiva, il di-idro-testosterone, causando ambiguità genitali. Tra le anomalie cromosomiche di particolare rilievo è la sindrome di Klinefelter, caratterizzata da un cromosoma X in eccesso (47 XXY). La sua frequenza è relativamente elevata, 1 ogni 500 soggetti di sesso maschile nati vivi. Speso la diagnosi si fa proprio per il riscontro di una grave infertilità. Analoga per alcuni aspetti alla sindrome di Klinefelter, ma molto più rara e di eziopatogenesi diversa, è la condizione del maschio XX. Si tratta di una discordanza tra sesso fenotipico, che è maschile, e quello genotipico, che è femminile (46, XX). Questa sindrome è possibile grazie ad una traslocazione su un cromosoma X della sequenza dei geni responsabili del differenziamento gonadico maschile (SRY). Come i portatori della sindrome di Klinefelter, anche questi pazienti presentano ipotrofia testicolare ed azoospermia. La sindrome del doppio cromosoma Y (47,XYY), presenta un grado molto variabile di compromissione della fertilità, poiché esistono individui con due cromosomi Y che producono un numero normale di spermatozoi e che hanno generato figli. Le anomalie cromosomiche possono causare infertilità senza indurre modificazioni fisiche: è il caso delle traslocazioni ed inversioni bilanciate degli autosomi, che sono privi di effetti fenotipici ma che si manifestano con un’oligospermia resistente alle terapie e attraverso la ricorrenza di aborti spontanei nella partner. Esse hanno un’incidenza dell’1-2 per mille nella popolazione generale. Particolarmente frequente è la traslocazione robertsoniana tra i cromosomi 13 e 14 con cariotipo 45,XY,t.

Le ostruzioni congenite sono dovute a difetti di sviluppo delle vie seminali, che possono consistere sia in una mancata produzione di un tratto di esse, sia in un loro difetto di canalizzazione. Possono essere a livello dell’epididimo o del tratto prossimale del deferente, oppure alla connessione didimo-epididimaria. Ancora, le ostruzioni distali riguardano i difetti di sviluppo di ampolle, vescicole o dotti eiaculatori. Il difetto di sviluppo può essere mono o bilaterale. Nell’1.5% circa dei casi di sterilità maschile la causa è rappresentata dalla fibrosi cistica, causata dalla mutazione del gene CFTR sul cromosoma 7. Questa mutazione può provocare non solo danni metabolici, ma anche l’agenesia congenita dei vasi deferenti e delle vescichette seminali. Le forme acquisite possono essere conseguenza di infiammazioni delle vie genito urinarie, sviluppo di cisti prostatiche o di interruzioni chirurgiche. Attualmente il numero di azoospermie ostruttive post-infiammatorie è diminuito di molto grazie alla terapia antibiotica. Le lesioni chirurgiche accidentali del deferente possono verificarsi incorso d’intervento di ernioplastica o di orchidopessi. L’ostruzione volontaria bilaterale dei deferenti (vasectomia) viene effettuata a scopo contraccettivo.

Un infezione del tratto genitale maschile, della Prostata e delle Vescichette seminali, può provocare infertilità sia con meccanismi diretti (riduzione della motilità, alterazioni della morfologia spermatozoaria), che indiretti (anatomici, immunitari, funzionali).

Sono stati identificati numerosi agenti tossici ambientali con effetto dannoso sulla funzione riproduttiva maschile. I pesticidi, il piombo, il cadmio, il mercurio, alcuni solventi impiegati in vernici, inchiostri per stampa e adesivi, ormoni di natura zootecnica come gli estrogeni. I dati epidemiologici dimostrano che negli ultimi 40-50 anni vi è stato un declino della qualità e della quantità dell’eiaculato, e che le patologie dell’apparatourogenitale, come il cancro testicolare, il criptorchidismo e l’ipospadia, sono più frequenti. Queste variazioni sono più frequenti nelle popolazioni urbane dei paesi a maggiore industrializzazione, a evidenziare l’impatto dell’ambiente e dell’inquinamento, sulla fertilità del maschio. Lavorare vicino a fonti di calore, a radiazionielettromagnetiche e a vibrazioni può aumentare il rischio d’infertilità.

Numerosi farmaci possono avere un’azione spermatotossica. In particolare gli agenti alchilanti (ciclofosfamide, procarbazina, cisplatino) impiegati nel trattamento del cancro e delle malattie autoimmuni sono potenzialmente lesivi per l’epitelio germinativo. E’ imperativa la crioconservazione del liquido seminale prima di iniziare una chemioterapia in un uomo in età riproduttiva. Per quanto riguarda gli effetti sulla fertilità dei farmaci di comune impiego, alcuni studi rivelano che, ad esempio, la sulfasalazina, impiegata nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali, e alcuni farmaci psicotropi, possono alterare la qualità del seme.

La ritardata età alla quale si ricerca la gravidanza può contribuire alla difficoltà procreativa. Numerose patologie si esprimonoinfatti con un danno ingravescente. Tipico esempio il varicocele, che può determinare infertilità anche in chi, a 20-25 anni, aveva avuto gravidanze. Il fumo di sigaretta, come l’abuso di altre sostanze (alcolici, derivati della canapa, cocaina e altri oppioidi) è ben dimostrato come correli fortemente con una riduzione della fertilità. Anche l’obesità e la sedentarietà sono concause di infertilità, come dimostrano numerosi studi.

Sono 2 le situazioni nelle quali l’efficacia dell’intervento

terapeutico andrologico ha un alto livello di evidenza di efficacia: nell’ipogonadismo ipogonadotropo e nelle azoospermie ostruttive. Queste due condizioni patologiche rappresentano circa il 3-9% dei casi di infertilità maschile. Nell’ipogonadismo ipogonadotropo la terapia è ormonale e si basa sulla somministrazione di FSH e LH secondo schemi terapeutici definiti. Nell’azoospermia ostruttiva la terapia si basa sulla ricanalizzazione chirurgica e su tecniche di recupero di spermatozoi (MESA, TESE e TEFNA) da utilizzare con metodiche di PMA (ICSI).

Si tratta di condizioni nelle quali si propone la cura della

patologia che ha causato l’infertilità ma si esplicita al paziente che la possibilità che il trattamento aumenti le probabilità di gravidanza non è certa. E’ il caso delle infezioni del tratto seminale, che sono cause potenzialmente correggibili di infertilità maschile ma nelle quali la terapia antibiotica spesso eradica i microorganismi senza migliorare la capacità riproduttiva. Nel caso del varicocele, spesso la sua correzione determina un miglioramento dei parametri seminali dello spermiogramma, delle osservazioni in microscopia elettronica e nei test funzionali (test di frammentazione del DNA spermatico). Tuttavia il dibattito sulla

reale efficacia della correzione del varicocele nel migliorare le possibilità di avere un figlio, è ancora in corso. Al momento le analisi degli studi più recenti, seppure con un basso livello

di evidenza scientifica, confermano che la correzione del varicocele risulta essere efficace nell’aumentare le percentuali di gravidanza o nel consentire di passare da tecniche complesse di procreazone medicalmente assistita come la ICSI a tecniche più semplici come

la IUI.

Laddove non si riesca a definire una causa precisa è proponibile una terapia di supporto con antiossidanti o con farmaci ormonali

(antiestrogeni come il tamoxifene o gonadotropine FSH e LH). Il trattamento di uomini subfertili con antiossidanti, secondo analisi recenti di studi pubblicati, può aumentare le gravidanze e il numero di figli nati. Anche la terapia di stimolo spermatogenetico con FSH, in pazienti selezionati, può avere effetti benefici sulla capacità degli spermatozoi di indurre gravidanze.

Infine, ci sono circostanze nelle quali la scelta della PMA trova indicazioni maschili. Si tratta del cosiddetto fattore maschile medio, condizione non trattabile nella quale 2 o più

spermiogrammi presentano 1 o più parametri al di sotto del 5° centile , nella quale è indicate una IUI, e il deficit seminale severo, compresa la azoospermia ostruttiva e la azoospermia non ostruttiva, nelle quali è indicate la ICSI. Questa tecnica è indicate anche nei casi di incapacità coitale o dopo sperm washing (nell’uomo HIV positivo).